三大变四大：司美格鲁肽掀起CKD治疗支柱体系新变革

　　在医疗领域，慢性疾病的治疗一直是科研人员和临床医生关注的焦点。其中，2型糖尿病(T2DM)合并慢性肾脏病(CKD)的治疗更是充满挑战。不过，2025年7月国家药品监督管理局(NMPA)的一项批准，为这一领域带来了新的曙光——诺和泰®(司美格鲁肽注射液)新增慢性肾脏病(CKD)适应症获批，这标志着中国T2DM合并CKD治疗有望从传统“三大支柱”迈入“四大支柱”新格局。

　　传统治疗局限凸显，新策略亟待破局

　　在现有的T2DM合并CKD治疗中，传统“三大支柱”虽为患者提供了一定的基础支持，但也暴露出诸多局限。

　　肾素 - 血管紧张素系统抑制剂(RASi)是常用的治疗药物之一，然而其单药治疗效果有限。它仅能在一定程度上延缓疾病进展，对于复杂共病患者，难以满足系统性治疗需求。就好比在修复一座千疮百孔的大桥时，仅靠一种简单的修补材料，无法从根本上解决大桥的稳固问题。

　　钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)在eGFR<20 mL/min/1.73m²的晚期CKD患者中，疗效大打折扣。这就像在干旱缺水的地区，仅靠一种不太高效的灌溉方式，难以满足农作物的生长需求。

　　非奈利酮作为新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，虽能有效降低尿蛋白并延缓eGFR下降，在心血管结局方面也有一定保护作用，但在降低心血管死亡风险方面的幅度仍相对有限。如同在抵御外敌入侵时，虽然有了一定的防御武器，但还不足以完全保障安全。

　　FLOW研究：司美格鲁肽的肾脏保护力证

　　在此背景下，司美格鲁肽的FLOW研究为GLP - 1受体激动剂(GLP - 1RA)在肾脏保护领域提供了直接、明确的循证支撑。

　　FLOW研究是一项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，共纳入3533例2型糖尿病合并慢性肾脏病(eGFR 25 - 75mL/min/1.73m²)患者。该研究意义重大，复旦大学附属中山医院肾内科主任丁小强教授指出，既往对GLP - 1RA类药物肾脏获益方面的证据，主要来源于心血管结局试验(CVOT)中预设的次要终点分析，即肾脏复合终点事件。而FLOW研究作为首个以肾脏结局为主要终点的GLP - 1RA类药物随机对照试验(Kidney Outcome Trial, KOT)，因其疗效达到预期主要终点而提前中止研究，为GLP - 1RA类药物的肾脏获益提供了重磅的循证证据。

　　“FLOW研究提示，T2D合并CKD的肾脏保护策略有望从传统的三大支柱(RASi、SGLT2i、非奈利酮)拓展为新增以司美格鲁肽为代表的GLP - 1RA类药物在内的‘四大支柱’的治疗格局。”丁小强教授的这一观点，为T2DM合并CKD患者的治疗指明了新的方向。

　　多重适应症获批，司美格鲁肽拓展治疗边界

　　随着本次新增适应症的正式获批，司美格鲁肽成为中国首个、也是目前唯一同时获批用于降糖、心血管和肾脏的GLP - 1RA。其在代谢系统多病共治中的临床定位进一步确立，目前已在中国获批用于多个适应症。

　　在血糖控制方面，它适用于在饮食和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗后血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。这为那些传统降糖药物治疗效果不佳的患者提供了新的选择，就像在黑暗中为患者点亮了一盏明灯。

　　心血管保护上，司美格鲁肽可显著降低伴有心血管疾病的2型糖尿病患者发生主要心血管不良事件(MACE)的风险，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中。这对于心血管疾病患者来说，无疑是一道重要的保护屏障。

　　最新获批的肾脏保护适应症，可降低伴有CKD的2型糖尿病患者eGFR持续下降、终末期肾病(ESKD)及心血管死亡风险。这一适应症的获批，进一步完善了司美格鲁肽在治疗T2DM合并CKD方面的作用。

　　在糖尿病患者多系统受累日益常态化的背景下，具备多重适应症的药物正成为共病管理的关键工具。司美格鲁肽以其独特的多靶点作用机制，为T2D和T2D合并心肾疾病患者提供了系统性干预路径，也正在被各大权威指南纳入治疗推荐体系。

　　契合CKM理念，开启综合管理新篇章

　　2023年，美国心脏协会(AHA)提出“心血管 - 肾脏 - 代谢(CKM)综合征”概念。这一概念强调临床上肥胖、2型糖尿病、慢性肾脏病和心血管疾病(如心衰、冠心病、卒中)常常共存于同一个体，且相互显著增加发病和死亡风险。它突破了这些疾病由不同专科(内分泌科、肾内科、心内科等)分别管理的诊疗框架，深刻深化了这类患者的治疗目标(心肾代谢共护)和药物选择。

　　据2018 - 2019年全国调查，我国18岁以上成人中，约22.8%处于CKM综合征1期，50.8%处于2期，3期和4期患病率为10.1%。糖尿病和CKD作为心血管事件的危险因素，增加心血管事件风险，是心血管疾病一级预防的重点关注群体。首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授表示，数项大型心血管结局试验(CVOT)研究结果已经证实了多种GLP - 1RA类药物具有明确的心血管获益，FLOW研究更进一步，首次实现了对肾脏获益的突破，将强化GLP - 1RA类药物在CKM的高质量管理中更加坚实的地位，多重获益助力全面改善患者预后，开启CKM综合管理的新篇章。

　　获指南推荐，司美格鲁肽成治疗新范式

　　FLOW研究中国区主要研究者、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授指出，中国作为糖尿病大国，糖尿病患者约1.4亿，其中绝大多数为2型糖尿病患者。流行病学数据显示，约37%的糖尿病患者合并CKD，约1/3合并心血管疾病。这类多病共存状态显著加重了患者的并发症风险和长期用药负担，也为公共医疗系统带来了挑战。

　　纪立农教授也强调，FLOW研究为GLP - 1RA类药物司美格鲁肽1.0mg的肾脏获益提供了直接的循证医学证据，是具有里程碑意义的研究。国内外的CKM共识均在治疗目标中强调控制血糖、控制危险因素、积极应用具有心肾保护证据的GLP - 1受体激动剂和SGLT2抑制剂延缓CKD进展、减少心血管事件发生。

　　截至目前，中国糖尿病防治指南(CDS)已将司美格鲁肽推荐为T2DM合并CKD患者的一线治疗选择;而美国糖尿病协会(ADA)以及改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南则均推荐GLP - 1RA用于该类患者的治疗。

　　整体而言，随着司美格鲁肽获批新增CKD适应症，糖尿病患者将迎来更加整合、精准的治疗选择。对于大量同时面临血糖异常、心血管疾病与肾功能受损的患者而言，一种兼具控糖、护心与保肾效应的药物，意味着更少的用药负担、更明确的治疗路径和更长远的健康收益。这不仅拓展了医生在复杂共病管理中的工具箱，也为患者带来了更高质量、更具希望的长期生活。未来，我们期待司美格鲁肽能在糖尿病及相关并发症的治疗中发挥更大的作用，为更多患者带来福音。