降脂药物如何选？一文读懂！

血脂异常是引发动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的关键因素。随着医学不断进步，降脂药物种类日益丰富，从传统他汀类药物拓展到多靶点治疗药物。本文将系统剖析七大类降脂药物的作用机制、典型药物以及临床选择要点，助力大家科学管理血脂。

一、他汀类药物：降脂治疗的基石

他汀类药物通过抑制 HMG-CoA 还原酶，减少肝脏胆固醇的合成，同时上调低密度脂蛋白受体，加速血液中低密度脂蛋白(LDL-C)的清除。常见的高强度他汀有阿托伐他汀(每日 20mg)、瑞舒伐他汀(每日 10mg);中强度他汀包括辛伐他汀(每日 20mg)、匹伐他汀(每日 2mg)、普伐他汀(每日 40mg) ，不同厂家的药品虽商品名各异，但成分相同。

这类药物适用于冠心病患者、伴有血脂异常的糖尿病患者，以及原发性高胆固醇血症患者。其优势在于能使 LDL-C 降低 30% - 50%，还具备抗炎、稳定斑块的作用。不过，5% - 10% 的患者可能出现肌痛症状，0.5% 的患者甚至会发生横纹肌溶解;约 1% - 2% 的患者会出现肝酶升高。其中，普伐他汀作为水溶性他汀，相比其他脂溶性他汀，引发肌痛和肝损害的概率较低，但降脂效果稍逊于高强度他汀。

服用他汀类药物时需注意，应避免与柚子同食，因为柚子会抑制 CYP3A4 酶。开始用药后的 2 周至 1 个月内，建议复查肝肾功能和肌酸激酶，若出现肌肉酸痛或面色发黄，需尽快就医。高龄、低体重人群起始剂量宜小，因其出现副作用的可能性更高。

中成药血脂康胶囊也可归为他汀类。它由中药红曲提取物制成，含有天然洛伐他汀及黄酮、不饱和脂肪酸等多种活性成分，通过抑制胆固醇合成、抗氧化等多种途径调节血脂，用法为每次 0.6g(2 粒)，每日 2 次。适合 LDL-C 轻度升高(目标降幅 < 30%)、他汀不耐受的患者，其肝酶升高和肌痛发生率低于化学他汀，还能改善胰岛素抵抗，适合糖尿病合并血脂异常者。CCSPS 研究表明，它可使冠心病患者的心血管事件降低 45%。

二、胆固醇吸收抑制剂：他汀的理想搭档

胆固醇吸收抑制剂通过抑制小肠 NPC1L1 受体，减少胆固醇的吸收，单独使用时降脂效果有限。代表药物依折麦布(每日 10mg)常用于他汀单药治疗后 LDL-C 未达标的联合用药，或作为他汀不耐受患者的替代方案。与他汀联合使用，可额外降低 LDL-C 15% - 20%，且不经过肝药酶代谢，药物相互作用较少。

三、降脂针类：PCSK9 抑制剂强力降脂

PCSK9 抑制剂属于单抗药物，能抑制 PCSK9 蛋白，阻止 LDL 受体降解，增强 LDL-C 的清除。代表药物有阿利西尤单抗(波立达，每 2 周皮下注射 75 - 150mg)、依洛尤单抗(瑞百安，每 2 周皮下注射 140mg 或每月皮下注射 420mg)、托莱西单抗(信必乐，每 2 周皮下注射 150mg，或每月皮下注射 450mg，或每 1.5 个月皮下注射 600mg)。

这类药物可降低 LDL-C 50% - 60%，甚至能逆转动脉斑块，可与他汀联用。适用于家族性高胆固醇血症患者，以及他汀联合依折麦布治疗后仍不达标的患者。但它需要冷藏保存，年治疗费用约 6000 - 10000 元(因地区医保政策不同，价格存在较大差异)。

四、英克司兰：长效 “降脂疫苗”

英克司兰是一种小干扰 RNA(siRNA)药物，通过靶向抑制 PCSK9 的合成发挥作用。其给药方案为首次注射后，3 个月再注射 1 针，之后每半年皮下注射 1 次。ORION - 10 研究显示，它可使 LDL-C 降低 52%，效果持续 6 个月，适合需要长期强化降脂但依从性较差的患者，不过年治疗费用约 20000 元。

五、贝特类药物：甘油三酯克星

贝特类药物通过激活 PPAR-α，促进脂蛋白脂酶合成，加速甘油三酯(TG)的水解。代表药物有非诺贝特(力平之，每日 200mg)、吉非罗齐(诺衡，每次 600mg，每日 2 次) ，适用于甘油三酯≥5.6mmol/L(预防胰腺炎)以及混合型高脂血症患者。但需注意，这类药物主要降低甘油三酯，对低密度脂蛋白作用较小，对 ASCVD 的改善作用较弱，与他汀联用时需警惕肝损伤等副作用。

六、高纯度鱼油制剂：心血管保护新选择

高纯度鱼油制剂的有效成分是 EPA(二十碳五烯酸)，代表药物有 icosapent ethyl(Vascepa ，唯思沛，每日 2 次，每次 2 粒，与食物同服)以及国内处方鱼油(欧淬恩、多烯酸乙酯)。REDUCE - IT 研究证实，EPA 可降低心血管事件发生率 25%，适合 ASCVD 合并 TG 2.3 - 5.6mmol/L 的患者。需要注意的是，普通鱼油保健品中 EPA 纯度不足，缺乏对心血管保护的有力证据。

七、其他辅助用药

胆酸螯合剂(如考来烯胺)可用于他汀不耐受患者，但可能导致 TG 升高;烟酸因面部潮红、升高血糖等副作用，已逐渐退出主流治疗方案;普罗布考是强抗氧化剂，可用于黄色瘤消退，但这些药物使用较少，相关证据也不充分。

临床决策路径建议

对于确诊 ASCVD(如心梗、卒中、冠脉搭桥术后)且合并糖尿病、慢性肾病、复发病变或多血管病变的患者，以及伴有 ASCVD 或高危因素的家族性高胆固醇血症患者，需将 LDL-C 降至 1.4 mmol/L 以下，且降幅达到 50% 以上，不能仅依据化验单无箭头就认为血脂正常而不进行降脂治疗。

在 ASCVD 二级预防中，优先使用他汀类药物，若未达标可加用依折麦布，若仍不达标则启用 PCSK9 抑制剂或英克司兰。

针对严重高 TG 血症，可采用非诺贝特联合深海鱼油，并配合严格的低脂饮食。

家族性高胆固醇血症患者，应尽早启动他汀联合 PCSK9 抑制剂或英克司兰治疗。

特别提醒

LDL-C 目标值需根据个人情况个体化设定，建议咨询医生，并非所有人都适合强效降脂。

治疗 2 - 4 周后，建议复查血脂、肝肾功能等安全性指标。

生活方式干预是药物治疗的基础，若在用药期间仍保持不良生活习惯，如胡吃海喝、缺乏运动，即便使用昂贵药物也难以取得良好疗效。

降脂药物的选择需综合评估 ASCVD 风险、药物配伍、个体差异、合并疾病以及经济因素。虽然新型生物制剂疗效显著，但传统他汀类药物仍是降脂治疗的基石，应避免盲目使用降脂针类药物。医患共同参与决策，才能实现血脂长期达标，最大程度降低心血管残余风险。>>>点击查看更多降脂药物